健康診査等の請求書・報告書・各種様式（医療機関用）について 最終更新日：2024年4月18日 印刷 健康診査・報告書・各種様式（医療機関用）がダウンロードできます ダウンロードできる請求書は以下の様式です 。 国民健康保険２０代３０代健康診査 大牟田市国民健康保険20代30代健康診査委託料請求書（PDF：39.2キロバイト） 【荒尾市用】２０代３０代健康診査結果報告書（PDF：130キロバイト） （※両面印刷でご使用ください）大腸がん検診 大腸がん請求書（様式５号）（PDF：74.7キロバイト） 大腸がん検診結果通知書（PDF：174.2キロバイト） 大腸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60キロバイト） 大腸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：56.6キロバイト） 肺がん検診 肺がん請求書（様式５号）（PDF：78.6キロバイト） 肺がん検診結果通知書（PDF：164.4キロバイト） 肺がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60.1キロバイト） 肺がん検診記録欄（様式4号）（PDF：53.2キロバイト） 子宮頸がん検診 子宮頸がん検診請求書(様式5号)（PDF：91.6キロバイト） 子宮頸がん検診結果通知書（PDF：163.7キロバイト） 子宮頸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：58.3キロバイト） 子宮頸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：53.9キロバイト） 乳がん検診 乳がん検診請求書(様式5号)（PDF：90.6キロバイト） 乳がん検診結果通知書（PDF：164.8キロバイト） 乳がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：58.3キロバイト） 乳がん検診記録欄（様式4号）（PDF：57.3キロバイト） 胃内視鏡検診 胃内視鏡検診同意書（PDF：421.9キロバイト） 胃内視鏡検診請求書（様式7号）（PDF：240.8キロバイト） 胃内視鏡検診結果通知書（PDF：161.8キロバイト） 胃内視鏡検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：66.4キロバイト） 胃内視鏡検診記録欄（様式6号）（PDF：56.9キロバイト） 肝炎ウイルス検診 精検紹介状（様式2号）（PDF：64.4キロバイト） ・様式3号は3枚ともダウンロードお願いいたします。 精密検査結果通知書（様式3号）(一次検診実施医療機関送付用)（PDF：207キロバイト） 精密検査結果通知書（様式3号）(市通知用）（PDF：205.3キロバイト） 精密検査結果通知書（様式3号）(精密検査実施医療機関控)（PDF：206.1キロバイト） 肝炎ウイルス検診請求書（様式4号）（PDF：133.5キロバイト） 生活保護受給者等を対象とした健康診査 生活保護受給者等を対象とした健康診査請求書（PDF：82キロバイト） がん検診受診者配布用チラシ 医療機関用がん検診チラシ（PDF：290.9キロバイト） 糖尿病性腎症重症化予防プログラム関連 医療機関連絡票(様式1)PDF（PDF：178.3キロバイト） 医療機関連絡票(様式1)word（ワード：20.7キロバイト） 妊婦健康診査・産婦健康診査 妊婦健康診査費請求書（R6年度～)（PDF：99.1キロバイト） 産婦健康診査委託料請求書(R6年度～)（PDF：113.8キロバイト） 新生児聴覚検査 新生児聴覚検査費請求書(R6年度～)（PDF：98.7キロバイト） 乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査 乳幼児健康診査費請求書(R6年度～) （PDF：111.9キロバイト） 乳幼児精密健康診査費請求書 兼 報告書(R6年度～)（PDF：126.6キロバイト）