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介護保険関係
更新日：2012年05月17日
認定申請書
- 要介護（要支援）認定申請書(xlsファイル：29KB)（新しいウィンドウで表示）
- 要介護（要支援）認定区分変更申請書(xlsファイル：29KB)（新しいウィンドウで表示）
- 要介護（要支援）認定申請取下書(PDFファイル：12KB)（新しいウィンドウで表示）
- 申請受付票（xlsファイル：29KB）（新しいウィンドウで表示）
- 認定更新申請受付日早見表（PDFファイル：5KB）（新しいウィンドウで表示）
各種減免申請書
- 負担限度額認定申請書(PDFファイル：11KB)（新しいウィンドウで表示）
- 特定負担限度額認定申請書(PDFファイル：20KB)（新しいウィンドウで表示）
- 利用者負担額減額・免除等申請書(PDFファイル：11KB)（新しいウィンドウで表示）
- (特例)負担限度額認定申請書(PDFファイル：15KB)（新しいウィンドウで表示）
- 負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(PDFファイル：59KB)（新しいウィンドウで表示）
- 社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書(PDFファイル：23KB)（新しいウィンドウで表示）
- 訪問介護利用者負担額減額申請書(PDFファイル：9KB)（新しいウィンドウで表示）
- 訪問介護利用者負担額差額支給申請書(PDFファイル：57KB)（新しいウィンドウで表示）
高額介護サービス費
- 高額介護サービス費等支給申請書（PDFファイル：21KB）（新しいウィンドウで表示）
- 高額介護サービス費等支給申請書（記入例）（PDFファイル：26KB）（新しいウィンドウで表示）
- 相続人代表者届出書（PDFファイル：12KB）（新しいウィンドウで表示）
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費振込先変更届出書（Wordファイル:44KB）（新しいウィンドウで表示）
国保連関連
- 介護給付費の取消依頼(PDFファイル：31KB)（新しいウィンドウで表示）
受給者管理
- 介護サービス費等支給申請書(個人償還払)(PDFファイル：10KB)（新しいウィンドウで表示）
- 介護サービス費等支給申請書(生保償還払)(PDFファイル：12KB)（新しいウィンドウで表示）
- 居宅サービス費代理受領申請書(PDFファイル：12KB)（新しいウィンドウで表示）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル：20KB)（新しいウィンドウで表示）
- 介護予防支援計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル：21KB)（新しいウィンドウで表示）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型施設用）(PDFファイル：17KB)（新しいウィンドウで表示）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型施設用）(PDFファイル：17KB)（新しいウィンドウで表示）
住宅改修費事前届出
- 住宅改修承認申請書(PDFファイル：20KB)（新しいウィンドウで表示）
- 住宅改修が必要な理由書(PDFファイル：92KB)（新しいウィンドウで表示）
- 工事内訳書1(PDFファイル：23KB)（新しいウィンドウで表示）
- 改修内訳報告書(PDFファイル：11KB)（新しいウィンドウで表示）
- 住宅改修承諾書(PDFファイル：14KB)（新しいウィンドウで表示）
住宅改修費支給申請
- 住宅改修費支給申請書(個人償還払)(PDFファイル：22KB)（新しいウィンドウで表示）
- 住宅改修費支給申請書(受領委任契約事業者用)(PDFファイル：19KB)（新しいウィンドウで表示）
- 住宅改修償還払用委任状(受領委任契約事業者用)(PDFファイル：11KB)（新しいウィンドウで表示）
- 住宅改修完了報告書(PDFファイル：12KB)（新しいウィンドウで表示）
- 住宅改修完了報告書(写真)(PDFファイル：11KB)（新しいウィンドウで表示）
- サービス提供証明書(受領委任契約事業者用)(PDFファイル：16KB)（新しいウィンドウで表示）
情報開示 （事業者用）『開示依頼書』は2ページで1セットになっています。
- 介護認定関係資料の開示依頼書(様式第1号)(PDFファイル：45KB)（新しいウィンドウで表示）(リンク先は、A4横で開きます)
情報開示 （市外事業者郵送用）『開示依頼書』は3ページで1セットになっています。
- 介護認定関係資料の開示依頼書(様式第1号)(PDFファイル：19KB)（新しいウィンドウで表示）(リンク先は、A4横で開きます)
情報開示 （個人用）『開示依頼書』は2ページで1セットになっています。
- 介護認定関係資料の開示依頼書(様式第1号)(PDFファイル：24KB)（新しいウィンドウで表示）
福祉用具購入費事前届出支給申請
- 福祉用具購入承認申請書(PDFファイル：21KB)（新しいウィンドウで表示）
- 福祉用具購入費支給申請書(個人償還払)(PDFファイル：27KB)（新しいウィンドウで表示）
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任契約事業者用)(PDFファイル：22KB)（新しいウィンドウで表示）
- サービス提供証明書(受領委任契約事業者用)(PDFファイル：18KB)（新しいウィンドウで表示）
福祉用具貸与
事故報告
住所地特例対象施設
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票(PDFファイル：12KB)（新しいウィンドウで表示）
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