12月1日以降の
旧予診票で行った接種
に係る時間外・休日加算の請求について
旧予診票をで接種を行ったときは、下記の様式で請求してください。
【診療所・病院共通】
12月1日以降の旧予診票で行った接種に係る時間外・休日加算の請求書等様式
（エクセル：25.9キロバイト）
下記の順番で一体型になっています。
・新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書
・様式1 コロナウイルスワクチン接種の時間外及び休日対応に係る請求書
注意事項
様式1については、新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書に入力した数字を反映する数式が含まれています。
行や列の削除を行うと自動で計算することができませんので、ダウンロードした様式をそのまま使用してください。
【提出期日】
翌月1日～10日までに大牟田市に提出してください。