様式第１号（第４条関係）

　　年　　 月　 　日

大牟田市長　様

                　　　　　　　　　　　　住　　所
団 体 名
代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金交付申請書

○○○○年度において、下記のとおり事業を実施したいので、大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、補助金○○○　　　円の交付を申請します。

記
１　事業の目的
　　農作物の生産効率を向上させるため、畦畔除去等による農地の区画拡大を実施するもの。

２　事業の内容
番号	事業の種類	農地の所在	備　考	
		大字	地番	面積（㎡）		
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	合　　計					

３　経費の配分
事業の種類	事業費	事業費の負担区分	備　考	
		市費	その他		
農地の区画
拡大	円	円	円	減額した金額
　　　円	
※　市費は、「助成単価に農地区画拡大後の面積を乗じて得た額」と「実支出額（消費税等相当額を除く）」のいずれか低い方の額とする。
＜上限額 200,000円＞

４　事業完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

５　添付書類　　位置図、誓約書（暴力団排除条例の排除措置の例外は除く）、
市税納付状況調査承諾書、事業対象農地の地積及び権利者を確
認できる登記事項証明書等（写し）、大牟田市農地区画拡大支
援事業に伴う土地所有者の承諾書（写し）、見積書（写し）、
その他市長が指示したもの

注）　３経費の配分の備考欄には、仕入れに係る消費税等相当額（以下「同相当額」という。）について、これを減額した場合には「減額した金額：○○円」と同相当額がない場合には「該当なし」と、同相当額が明らかでない場合には「含消費税等相当額」とそれぞれ記入すること。