様式第３号（第７条関係）
　
　　年　　 月　 　日

大牟田市長　様

                　　　　　　　　　　　　住　　所
団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金変更承認申請書

○○○○年○○月○○日付農第○○号で交付決定のあった標記事業について、下記のとおり変更したいので、大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により申請します。

記

１　変更の理由

２　事業の内容
番号	事業の種類	農地の所在	備　考	
		大字	地番	面積（㎡）		
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	合　　計					
３　経費の配分
事業の種類	事業費	事業費の負担区分	備　考	
		市費	その他		
農地の区画
拡大	円	円	円	減額した金額
○○○円	
※　市費は、「助成単価に農地区画拡大後の面積を乗じて得た額」と「実支出額（消費税等相当額を除く）」のいずれか低い方の額とする。
＜上限額 200,000円＞

４　事業完了予定年月日　　○○○○年○○月○○日

注１）　３経費の配分の備考欄には、仕入れに係る消費税等相当額（以下「同相当額」という。）について、これを減額した場合には「減額した金額：○○円」と同相当額がない場合には「該当なし」と、同相当額が明らかでない場合には「含消費税等相当額」とそれぞれ記入すること。
注２）　変更部分は二段書きとし、上段に変更前を括弧書きで記載し、下段に変更後を記載する。
注３）　添付書類は、変更がある場合のみ、変更後のものを添付する。