様式第７号（第10条関係）
　
年　　 月　 　日

大牟田市長　様

                　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

○○○○年度大牟田市農地区画拡大支援事業実績報告書

○○○○年○○月○○日付農第○○号で交付決定のあった標記事業について、下記のとおり事業を実施したので、大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金交付要綱第10条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
１　事業の成果
畦畔除去等による農地の区画拡大を実施し、農作物の生産効率が向上したもの。

２　事業の実績の内容
番号	事業の種類	農地の所在	備　考	
		大字	地番	面積（㎡）		
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	農地の区画拡大					
	合　　計					

３　経費の配分
事業の種類	事業費	事業費の負担区分	備　考	
		市費	その他		
農地の区画
拡大	円	円	円		
※　市費は、「助成単価に農地区画拡大後の面積を乗じて得た額」と「実支出額（消費税等相当額を除く）」のいずれか低い方の額とする。
＜上限額 200,000円＞

４　事業完了年月日　　　○○○○年○○月○○日

５　添付書類　　施工前、施工中、施工後の現場写真、領収書（写し）、その他市長が指示したもの

注）　大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金交付申請書（様式第１号。以下「交付申請書」という。）又は大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金変更承認申請書（様式第３号。以下「変更承認申請書」という。）に記載している内容と相違するときは二段書きとし、上段に交付申請書又は変更承認申請書に記載した内容を括弧書きで記載する。