様式第10号（第13条関係）

　年　　 月　 　日

大牟田市長　様

                　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
担当者名：
電話番号：

大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金請求書

○○○○年○○月○○日付農第○○号で額の確定のあった大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金について、大牟田市農地区画拡大支援事業費補助金交付要綱第13条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　金○○○円
２　補助金確定額　　　　　　　金○○○円
３　今回請求額　　　　　　　　金○○○円

振込先
金融機関名	銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　支店	
預金種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義