（参考 様式1）

　　年　　 月　 　日

大牟田市長　様

                　　　　　　　　　　　　住　　所
団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　

大牟田市農地区画拡大支援事業に伴う土地所有者承諾書

○○○○が、事業実施主体として実施する大牟田市農地区画拡大支援事業の事業対象地となることに承諾します。
なお、土地の境界に問題が生じた場合は、事業実施主体と土地所有者で境界問題を解決します。

記

農地の所在	土地所有者	
大字	地番	面積（㎡）	住所	氏名	㊞