様式第１０号（第７条関係）

年　　月　　日　
　大牟田市消防長　　　　　殿

　　　　　住所
　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　氏名	
防火対象物	所　在　地	大牟田市　　　　　　　　町　　　　丁目　　　　　　番地	
	名　　　称		本来の用途		
使用箇所	位　　　置		面　積　　　　　　　㎡	客席の構造		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間	　　　月　　日から
（　　日間）
　　　月　　日まで	開催時間	　　　　時　　　　分から

　　　　時　　　　分まで	
収容人員	名　	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	名　	
防火管理者
氏名		
その他
必要事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄には、記入しないこと。
　　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。