年　　月　　日　
　大牟田市消防長　殿
　　　　　届出者　住所
（電話　　　―　　―　　　）
　　　　　　　　　氏名	
防火対象物	所　在　地		（電話　　　―　　　―　　　）　	
	名　　　称		用　途		
届　　出　　設　　備	設備内容				
	着工(予定)
年　月　日		完工(予定)
年　月　日		
	設備の概要					
工事	住　　所			　電話	
施工者	氏　　名				

※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び事務所の所在地を記入すること。
３　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記入して添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　当該設備の設計図書を添付すること。