様式第11号（第10条関係）
危険物製造所等　　届　出　書
年　　月　　日　
　大牟田市長　殿
届出者住所　　　　　　市　　　　　町　　　　　　番地　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
製造所等	設置場所
　　　　　　　　大牟田市　　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番地	
	工場名称
	
	区分

	許可	年　　　月　　　日	第号	
		検査	年　　　月　　　日	第号	
休止期間　　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで
再開期日　　　　　　　　年　　　月　　　日から	
休止・再開の理由	
休止中の管理方法	
その他必要事項	
※受付欄	※経過欄	
　※印の欄は、記入しないこと。