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サービスの利用に関する申請書

最終更新日:2008年9月1日

 

介護保険に関する主な申請書を掲載しています

 

居宅介護支援事業者を決めます

認定結果がおりたら、介護保険サービスを利用できます。在宅で介護サービスを利用したい人は、居宅介護支援事業者を選び、介護支援専門員(ケアマネジャー)と相談しながら、介護サービス計画を作ってもらいます。居宅介護支援事業者が決定したら届出が必要です。

居宅(在宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書

要支援1・2の人は、地域包括支援センターが介護予防ケアプランを作成します。

介護予防支援計画作成依頼(変更)届出書

 
 

住宅改修がしたい

改修前に申請が必要です。

手すりの取付けや段差解消などの改修ができます。限度額は20万円です。限度額を超えた場合は、全額ご本人負担です。

 

住宅改修承認申請書
住宅改修が必要な理由書
工事内訳書
住宅改修内容報告書

 

借家の場合

住宅改修承諾書


事前審査に許可が下りたら住宅改修工事に着工

 

事前審査に許可が下り工事完了

完了届を提出

介護保険住宅改修完了報告書
介護保険住宅改修完了報告書(写真貼付用)

 

工事費用の支給申請【受領委任払】 利用者が業者に費用の1割を支払う方法

 

【償還払】利用者が業者に費用の全額を一旦支払い、その後9割を市から利用者本人へ振り込む方法

住宅改修費支給申請書(個人償還払)

住宅改修償還払用委任状

 

 

福祉用具を購入したい

 

福祉用具購入承認申請書

購入費用の支給申請【受領委任払】

福祉用具購入費支給申請書(受領委任契約事業者用)

サービス提供証明書

【償還払】

福祉用具購入費支給申請書(個人償還払)

 

 

介護サービスを利用して、自己負担額が高額になった

1ヶ月の合計額が上限を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

高額介護サービス費のページへ

 

 

利用者負担の軽減制度を利用したい

所得や世帯の課税状況により、サービス利用時の利用者負担が軽減される場合があります。

利用者負担の軽減制度のページへ

このページに関する
お問い合わせは

保健福祉部 健康福祉推進室福祉課 介護保険担当
〒836-8666
福岡県大牟田市有明町2丁目3番地(大牟田市庁舎1階)
電話:0944-41-2683
お問い合わせメールフォーム 別ウインドウで開きます
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