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国民健康保険 医療費が高額になったとき

最終更新日:2018年8月1日

高額療養費の支給について

1.高額療養費の支給対象

 同じ月に医療機関などに支払った自己負担額が定められた限度額を超える場合、その超えた額が「高額療養費」として支給されますので、保険年金課に申請してください。
 ただし、以下のものについては、高額療養費の支給の対象にはなりません。
・入院中の食事代の負担額
・差額ベッド代など、保険診療の対象とならないもの
・70歳未満の人については、医療機関ごとに医科・歯科別及び入院・外来別の自己負担額が21,000円未満のもの
(ただし、調剤薬局の自己負担額については、処方せんを交付した医療機関の自己負担額と合計して高額療養費の対象になるのかを判定します)

 

2.高額療養費の自己負担限度額

(表1)70歳以上の被保険者(平成18年10月から平成29年7月診療分まで)
区分 外来の限度額(個人単位) 入院と外来を合算した限度額(世帯単位)
現役並み所得者(注1)
44,400円
80,100円 +(総医療費 -267,000円) ×1パーセント
【4回目以降 44,400円】(注3)
一般
12,000円
44,400円
市県民税非課税世帯非課税2(注2)
8,000円
24,600円
市県民税非課税世帯非課税1(注2)
8,000円
15,000円
 
(表2)70歳以上の被保険者(平成29年8月から平成30年7月診療分まで)
区分 外来の限度額(個人単位) 入院と外来を合算した限度額(世帯単位)
現役並み所得者(注1)
57,600円
80,100円 +(総医療費 -267,000円) ×1パーセント
【4回目以降 44,400円】(注3)
一般
14,000円
年間限度額144,000円
57,600円
【4回目以降 44,400円】(注3)
市県民税非課税世帯非課税2(注2)
8,000円
24,600円
市県民税非課税世帯非課税1(注2)
8,000円
15,000円

(表3)70歳以上の被保険者(平成30年8月診療分から)
区分外来の限度額(個人単位)入院と外来を合算した限度額(世帯単位)

現役並み所得者

(注1)

課税所得690万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
【4回目以降 140,100円】(注3)
課税所得380万円以上690万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
【4回目以降 93,000円】(注3)
課税所得145万円以上380万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
【4回目以降 44,400円】(注3)
一般 18,000円
年間限度額144,000円
57,600円
【4回目以降 44,400円】(注3)
市県民税非課税世帯非課税2(注2) 8,000円 24,600円
市県民税非課税世帯非課税1(注2) 8,000円 15,000円

(注1)現役並み所得者とは

 一部負担金の割合が3割の人です。
(注2)非課税1・2とは
 市県民税非課税世帯のうち、世帯主および国保被保険者全員の所得金額が0円のときは、「非課税1」となります。これ以外の世帯は「非課税2」となります。
(公的年金等控除額は80万円として計算します。)
(注3)【 】内の金額は
 現役並み所得者のうち、世帯単位で直近12か月の間に4回以上高額療養費が支給されるときに、4回目から適用される限度額です。
 ただし、70歳以上の「外来の限度額」の適用を受けた回数は含めません。

 

(表4)70歳未満の被保険者(平成27年1月診療分から)

所得区分限度額
市県民税課税世帯 所得が901万円を超える 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
【4回目以降 140,100円】(注1)
所得が600万円を超え、901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
【4回目以降 93,000円】(注1)
所得が210万円を超え、600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
【4回目以降 44,400円】(注1)
所得が210万円以下 57,600円
【4回目以降 44,400円】(注1)
市県民税非課税世帯 35,400円
【4回目以降 24,600円】(注1)

 (注1)【  】内の金額は
同じ世帯で直近12か月の間に4回以上高額療養費が支給されるときに、4回目から適用される限度額です。

 

 

3.高額療養費の算出方法

(1)70歳以上の人

1.個人ごとの限度額の適用
 外来で診療を受けたとき、その人の自己負担額を合計した額が、表1から3の「外来の限度額」を超える場合に、その超えた分が支給されます。
2.世帯ごとの限度額の適用
 国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の人の自己負担額を合計した額が、表1から3の「入院と外来を合算した限度額」を超える場合に、その超えた分が支給されます。

(2)70歳未満の人

 国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳未満の人の医療機関ごとに医科・歯科別及び入院・外来別に21,000円以上の自己負担額を合計した額が、表4の「限度額」を超える場合に、その超えた分が支給されます。

(3)世帯合算

 国民健康保険に加入している同じ世帯の70歳以上の人のすべての自己負担額と70歳未満の人の自己負担額(ただし、21,000円以上のもの)を合計した額が、表4の「限度額」を超える場合に、その超えた分が支給されます。

申請に必要なもの
 国民健康保険証
 世帯主の印鑑(認め印で可・シャチハタは使えません)
 領収書原本(明細のわかるもの)
 世帯主の預金通帳
 世帯主および支給対象となる人のマイナンバー(個人番号)がわかるもの

(注)高額療養費の支給は、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査しますので、申請月から約2~3か月後になります。(レセプトの審査状況により、さらに数か月お待ちいただくことがあります。)

(注)申請できる期間は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

 申請書ダウンロード 

 


 

4.限度額適用認定証の手続き

 医療費の自己負担額が高額になるとき、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
 70歳未満の方は、適用区分が5段階に分かれています(表4を参照)ので、申請により適用区分を記載した認定証を交付します。また、70歳以上の方は、非課税世帯のみ「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請により交付します。申請月の1日から発効となります。 

 

70歳以上の被保険者

区分手続き医療機関などで提示するもの

現役並み

所得者

課税所得690万円以上 必要ありません。 「国民健康保険証兼高齢受給者証」
課税所得380万円以上690万円未満 平成30年8月診療分以降申請が必要です。
「限度額適用認定証」が交付されます。

「国民健康保険証兼高齢受給者証」、

「限度額適用認定証」

課税所得145万円以上380万円未満 平成30年8月診療分以降申請が必要です。
「限度額適用認定証」が交付されます。

「国民健康保険証兼高齢受給者証」、

「限度額適用認定証」

一般 必要ありません。 「国民健康保険証兼高齢受給者証」
市県民税非課税世帯非課税2 申請が必要です。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

「国民健康保険証兼高齢受給者証」、

「限度額適用・標準負担額減額認定証」

市県民税非課税世帯非課税1

 

70歳未満の被保険者

区分 手続き 医療機関などで提示するもの
表4の区分が
ア・イ・ウ・エ
申請が必要です。
「限度額適用認定証」が交付されます。
「国民健康保険証」、「限度額適用認定証」
表4の区分が
申請が必要です。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
「国民健康保険証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」

 

申請に必要なもの
 国民健康保険証
 世帯主および対象となる人のマイナンバー(個人番号)がわかるもの
申請書ダウンロード(PDFファイル) 

5.特定疾病について

人工透析を実施している慢性腎不全、血友病及び血液製剤に起因するHIV感染症の患者の方については、保険年金課での申請により「国民健康保険特定疾病療養受療証」を発行します。
 この受療証を提示することにより、同一月内のひとつの病院等での支払は10,000円が限度となります。
 ただし、上位所得者区分の世帯に属する70歳未満の方の人工透析に係る診療については、限度額が20,000円となります。

申請に必要なもの

 国民健康保険証
 印鑑
 認定を受けようとする疾病にかかっていることに関する医師の意見書 等
   世帯主および認定対象となる人のマイナンバー(個人番号)がわかるもの

申請書ダウンロード (PDFファイル)


     

     


    このページに関する
    お問い合わせは

    市民部 保険年金課 国民健康保険担当(6番窓口)
    〒836-8666
    福岡県大牟田市有明町2丁目3番地(大牟田市庁舎2階)
    電話:0944-41-2606
    お問い合わせメールフォーム 別ウインドウで開きます
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