払戻しの対象者

• 令和4年4月1日時点で大牟田市に住民登録がある方
• 定期接種の対象年齢期間において3回の接種を完了していない方
• 平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子
• 2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）を令和4年6月30日までに自費で受けた方

払戻しの期限

令和7年3月31日まで

提出書類および提出先

次の(1)から(4)の書類を保健衛生課へ提出してください。

（1）   ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） （PDF：88.9キロバイト）  

•   ※申請金額については、保健衛生課へお問合せください

（2）接種費用の支払いを証明する書類（領収書および明細書等　※被接種者名、接種単価が明示されているもの）（原本）

（3）接種記録を証明する書類（母子健康手帳、予防接種済証、予診票の写し等）

           ※母子健康手帳の場合は、被接種者の氏名、生年月日、接種記録が記載されているページの写し

（4）   請求書（様式第3号）  

（5）振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し

【提出先】

医療機関に支払った金額もしくは市が定める接種費用の上限額のいずれか低い額を最大3回分払戻しをします。

※接種に要した交通費、宿泊費および上記提出書類の様式第2号の発行に要した文書料等は対象外です。

※上記提出書類の（2）の接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合、別途設定する金額を払戻します。