①参加届の提出　

【 別添１_参加届 】

個別避難計画作成促進事業への参加届です。お手数ですが、毎年度、提出をお願いしております。

Webフォームからも届出いただけます！

WEB：https://logoform.jp/f/YCfHJ

②本人・ご家族への説明

【 別添２_対象者あて通知 】

市から対象者へ送付する通知文を参考書類として添付しております。説明の際にご活用ください。

その他、ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。

③同意書の記入・個別避難計画の作成

【 別添３_同意書・個別避難計画書】

（表面）避難の支援が必要かどうか、平時からの情報提供に同意するか、署名

（裏面）個別避難計画

「 個別避難計画の作成方法 」の記入例を参考に作成をお願いします。

 ④実績報告書の提出

【 別添４_（様式第１号）報償金支払申請書兼実績報告書 】

１～３月頃に、計画を作成いただいた実績を取りまとめてご提出ください。

 ⑤計画作成の対象とならない方のご報告

【 別添５_（参考様式）計画作成対象外者一覧 】

入院・施設入所・風水害による災害リスクがない・家族による支援体制がある等の理由で、声掛けや避難誘導などの支援が不要であることから、個別避難計画作成の対象外となる方についても、下記の(1)・(2)どちらかの方法でご報告をお願いします。

（１）「同意書・個別避難計画書」の焼死を使用し、「希望しません」を選択・署名し、提出する（個別避難計画の記入は必要ありません）

（２）「計画作成対象外者一覧」の用紙を使用し、必要事項を記入し、提出する（複数人をまとめて１枚で提出できます）

報償金の支払いの対象とはなりませんが、大牟田市では対象外となる方を把握することができないという課題がございます。ご協力をお願いいたします。

⑥報償金支払決定通知書とお支払い

大牟田市から報償金支払決定通知書を送付しますので、請求書をご提出ください。

その後、ご指定の口座へお振り込みさせていただきます。

記入・作成をしていただいた、参加届・同意書・個別避難計画書等の書類は、大牟田市介護支援専門員連絡協議会にとりまとめをお願いしております。

計画作成にあたりご不明な点等ございましたら、防災危機管理室まで、お気軽にご連絡ください。

＜書類の提出先＞※会員・非会員を問わない

大牟田市介護支援専門員連絡協議会　事務局（大牟田市福祉課内）

〒836-8666 大牟田市有明町２丁目３番地

TEL：０９４４－８５－０４７０

FAX：０９４４－４１－２６６２