過誤申立書様式（障害福祉サービス、障害児通所支援）
障害福祉サービス給付費、障害児通所支援給付費で、すでに支払いを受けている請求に誤りがあった場合や県や市の指導・監査で指摘を受けて正しく請求し直す場合に、市に提出する書類です。提出後は、提出月の翌月以降、福岡県国民健康保険団体連合会（国保連）へ正しい金額にて再請求を行ってください。
提出にあたっての留意点
１．過誤申立書は、再請求を行う前月末までに、郵送または持参により福祉課障害福祉担当に提出してください。
２．正しい金額での再請求は、提出をした月の翌月以降に、国保連に対し行ってください。
３．市や県の指導・監査等により返還の指摘を受けた場合や、返済額が高額になる場合は、事前に福祉課障害福祉担当（0944-41-2663）まで連絡してください。
処理の流れ
１．サービス提供事業所は、過誤申立書を市に提出します。
２．市は、月の末日（末日が閉庁日の場合はその前日）までに届いた過誤申立書の情報を、国保連へ翌月の５日前後までに提出します。
３．サービス提供事業所は、過誤申立書を市に提出した月の翌月以降に、国保連へ再請求を行います。
４．国保連は、市から過誤申立書の情報が提出された月の末日頃に、過誤決定通知書情報をサービス提供事業所へ送信します。
５．決定額と過誤処理による調整額とを相殺した額が、過誤決定通知書情報が送信された月に支払われます。
処理の例
既に請求・支払済みの４月サービス提供分（150,000円）が誤っていたので、取り下げを行い、正しい額（200,000円）で再請求を行う場合
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処理の例（ワード：13.7KB） 
様式
提出先
〒836-8666
福岡県大牟田市有明町２丁目３番地
大牟田市保健福祉部 福祉支援室福祉課 障害福祉担当
電話：0944-41-2663 FAX：0944-41-2664
・郵送の場合 封筒のおもて面に「過誤申立書在中」とご記入ください。
・直接持参する場合 土・日・祝日・年末年始を除く午前8時30分から午後5時15分までのあいだにご持参ください。