介護保険関係 【居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス変更届】 最終更新日：2025年6月6日 印刷 介護サービス事業所指定内容の変更等について指定内容の変更等について1 対象事業所 指定にかかる事項に変更が生じた場合は変更届出書、介護給付費算定に係る体制等に変更が生じた場合は介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出をしてください。2 提出期限 変更届出書→変更があった日から10日以内に提出してください。 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書→加算の算定を開始しようとする月の前月の15日前までに提出してください。 ※（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設は加算の算定を開始しようとする月の初日までに提出してください。（令和７年3月18日追記） 運営基準省令上、介護サービス事業者は原則として重要事項等の情報をウェブサイトに掲載・公表することが、令和７年度より義務付けられています。未対応の事業所は、速やかに対応してください。（令和７年6月4日追記）令和6年度介護報酬改定に伴い、「協力医療機関に関する届出書の提出」が義務付けられました。詳細は下記の【協力医療機関に関する届出書について】をご確認のうえ提出してください。変更届出書について1 変更届出書（エクセル：19.2キロバイト） 2 添付書類・チェックリスト （エクセル：679.5キロバイト） 3 付表（エクセル：253.4キロバイト） 4 添付書類（指定内容の変更に必要な添付書類の参考資料は下記に掲載しています。必要な様式をダウンロードして作成してください。） 標準様式1_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：189.6キロバイト） 標準様式1_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：177.3キロバイト） 標準様式1_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：305.9キロバイト） 標準様式1_勤務表_療養通所介護（エクセル：290.8キロバイト） 標準様式1_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：303.9キロバイト） 標準様式1_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：218.2キロバイト） 標準様式1_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：217.5キロバイト） 標準様式1_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：196.9キロバイト） 標準様式1_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：320.1キロバイト） 標準様式1_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：219.7キロバイト） 標準様式1_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102.3キロバイト） 標準様式1_勤務表_汎用（エクセル：135キロバイト） 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：16.8キロバイト） 標準様式3_平面図（エクセル：12.1キロバイト） 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.5キロバイト） 標準様式6_誓約書（介護保険）（エクセル：25キロバイト） 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10.9キロバイト） 誓約書（暴力団排除）（エクセル：24.7キロバイト） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 加算別紙（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：399.2キロバイト） 加算別紙（認知症対応型通所介護）（エクセル：471.5キロバイト） 加算別紙（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：452.7キロバイト） 加算別紙（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：427.6キロバイト） 加算別紙（地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：423.9キロバイト） 加算別紙（地域型密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：629.6キロバイト） 加算別紙（地域密着型通所介護）（エクセル：368.9キロバイト） 加算別紙（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：483.2キロバイト） 加算別紙（居宅介護支援）（エクセル：187.5キロバイト） 【留意事項】※ 必要に応じて様式を修正する場合がありますので、届出の際には最新のデータをダウンロードして利用してください。電子申請による変更届手続き 令和7年4月1日から、国が構築した「電子申請届出システム」を活用した指定申請等にかかる申請届出等の受付を開始します。※介護保険法施行規則（第165条の7）の改正に伴い、本システムの使用が基本原則化されたことから、本市においても本システムによる受付を原則とします。※やむを得ない事情により「電子申請届出システム」による届出を行うことができない場合は、LoGoフォーム（外部リンク）、または郵送・持参等により届出をしてください。※電子申請届出システムによる申請及び届出には事前準備が必要になりますので、あらかじめ手続きをお願いします。※電子申請届出システムの操作方法は、操作ガイド（介護事業所向け）を基に実際にシステムを利用しながら操作手順を動画で説明している【電子申請届出システム操作ガイド（事業所向け）説明動画】もご参照ください。（厚生労働省YouTubeチャンネルを別ウィンドウに表示します。）【電子申請手順】１ 【必須】GビズIDを作成する（外部サイトリンク：デジタル庁）電子申請届出システムの利用には、「GビズID」が必要です。IDを持っていない法人は上記リンク先よりアカウントを作成してください。審査期間は原則、２週間以内のため、予めIDを取得しておくことをお勧めします。※GビズIDに関するお問い合わせ上記リンク先（外部サイト）のページ下部「お問い合わせ」をご確認ください。（大牟田市では回答できません。）２ 【任意】登記情報提供サービスの利用申込み（外部サイトリンク）登記事項証明書（原本）については、「電子申請届出システム」（厚労省）による提出ができないため、郵送（又は持ち込み）で提出するか、登記情報提供サービス（法務省）を利用してください。登記情報提供サービスは、登記所が保有する登記情報をインターネットを使用してオンラインで確認できる有料サービスです。申込手続き等の詳細は上記リンク先（外部サイトリンク）よりご確認ください。申込手続きに１か月程要すため、ご利用の場合は早めにお手続きください。※登記情報提供サービスに関するお問い合わせ下記のリンク先よりお問合わせください。（大牟田市では回答できません。）登記情報提供サービスに関するお問い合わせ先（外部サイトリンク：総務省）３ 電子申請・届出システム ログイン（外部サイトリンク：厚労省）本システムの操作方法については、下記リンク先掲載の資料をご確認ください。操作マニュアル（外部サイトリンク：厚労省） ※再開届出、廃止・休止届出についても、電子申請により可能ですが、手続きを行う前に福祉課介護保険担当（0944-41-2683）へ連絡してください。役員等就任時の提出書類について・提出書類 ： 誓約書（暴力団排除）（エクセル：24.7キロバイト） ※法人単位での届出が可能です。事業所ごとに提出する必要はありません。 ※役員等（法人代表者を除く）退任時、役職の変更時の届出は不要です。就任時のみ届出ください。 ※法人代表者および管理者が変更となる場合は、介護保険法上の変更届出が必要です。・提出方法 ： LoGoフォームから送信にて提出、または市の窓口へ提出してください。協力医療機関に関する届出書について令和6年度の介護報酬改定に伴い、1年に１回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等について、当該事業所の指定を行った自治体に「協力医療機関に関する届出書」の提出が義務付けられました。対象の事業所は、下記の様式により届出書を提出してください。《対象事業所》・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護※なお、これまでに届け出ていた協力医療機関から変更が生じた場合は、【変更届出書について】に記載の「変更届出書」および「付表」も併せて提出してください。《提出書類》・ （別紙3）協力医療機関に関する届出書（エクセル：49.5キロバイト） ・各協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等の写し）《提出期限》令和7年6月30日（月）《提出方法》LoGoフォーム（外部リンク）から提出、または市の窓口へ提出してください。