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健康診査、予防接種の請求書・報告書・各種様式(医療機関用)について

最終更新日:2019年5月31日

健康診査、予防接種の請求書・報告書・各種様式(医療機関用)がダウンロードできます

 大牟田市が医療機関に委託して実施している各種健康診査(がん検診など)や予防接種について、平成22年度より「2部複写式」の請求書を単票式の請求書でも使用できることとしました。
 単票式の請求書については、大牟田市のホームページでもダウンロードできるようにしましたので、請求の際はご活用ください。
 また、医療機関が使用する報告書や各種様式についてもダウンロードできます。

ダウンロードできる請求書は以下の請求書です 。

大腸がん検診

 大腸がん検診委託料請求書(PDF:237.4キロバイト) 別ウインドウで開きます 

肺がん検診

子宮頸がん検診

 

乳がん検診

胃内視鏡検診

 胃内視鏡検診同意書(PDF:421.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 胃内視鏡検診委託料請求書(PDF:245.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

生活保護受給者等を対象とした健康診査

がん検診受診者配布用チラシ

 がん検診受診者配布用チラシ(PDF:314.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

妊婦健康診査

 妊婦健康診査費請求書(30年度)(PDF:99.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査

 乳幼児健康診査費請求書(30年度)(PDF:89.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 乳幼児精密健康診査請求書兼報告書(PDF:122.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

子どもの予防接種

●請求書関係  

 予防接種委託料請求書(自動計算)(エクセル:40キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

●予診票関係(日本脳炎:13歳以上20歳未満用)

PDF 子宮頸がん予防接種同意書(保護者が同伴しない場合) 新しいウィンドウで(PDF:216.9キロバイト) 

PDF 子宮頸がん予防ワクチン接種済証 新しいウィンドウで(PDF:79.5キロバイト)

PDF 日本脳炎予防接種の説明書兼同意書  新しいウィンドウで(PDF:140.9キロバイト)

 

成人用肺炎球菌

 成人用肺炎球菌予防接種委託料請求書(ワード:24.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

 成人用肺炎球菌予防接種委託料請求書(自動計算)(エクセル:12.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

風しん予防接種

 

高齢者インフルエンザ

 インフルエンザ委託料請求書(大牟田市)(PDF:155.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 インフルエンザ委託料請求書(大牟田市)(自動計算)(エクセル:13.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

緊急肝炎ウイルス検査

 

これまで使用していた請求書(2部複写式)について

これまで使用している請求書(2部複写式)についても引続き使用できますのでご利用ください。

                                                       

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