総合トップへ

健康診査、予防接種の請求書・報告書・各種様式(医療機関用)について

最終更新日:2020年5月11日

健康診査、予防接種の請求書・報告書・各種様式(医療機関用)がダウンロードできます

 大牟田市が医療機関に委託して実施している各種健康診査(がん検診など)や予防接種について、平成22年度より「2部複写式」の請求書を単票式の請求書でも使用できることとしました。
 単票式の請求書については、大牟田市のホームページでもダウンロードできるようにしましたので、請求の際はご活用ください。
 また、医療機関が使用する報告書や各種様式についてもダウンロードできます。

ダウンロードできる請求書は以下の請求書です 。

 

大腸がん検診

 肺がん検診結果通知書(様式2号)(PDF:154.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

乳がん検診

胃内視鏡検診

 胃内視鏡検診同意書(PDF:421.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 胃内視鏡検診結果通知書(様式3号)(PDF:151.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 

生活保護受給者等を対象とした健康診査

がん検診受診者配布用チラシ

 

 

妊婦健康診査

 妊婦健康診査費請求書(令和2年度~)(PDF:127.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査

 乳幼児健康診査費請求書(令和2年度~)(PDF:122キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

子どもの予防接種

●請求書関係  

 

●予診票関係(日本脳炎:13歳以上20歳未満用)

PDF 子宮頸がん予防接種同意書(保護者が同伴しない場合) 新しいウィンドウで(PDF:216.9キロバイト) 

PDF 日本脳炎予防接種の説明書兼同意書  新しいウィンドウで(PDF:140.9キロバイト)

 

成人用肺炎球菌

成人用肺炎球菌予防接種委託料請求書(自動計算)(エクセル:12.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

風しん予防接種

高齢者インフルエンザ

緊急肝炎ウイルス検査

 

これまで使用していた請求書(2部複写式)について

これまで使用している請求書(2部複写式)についても引続き使用できますのでご利用ください。

 

 

このページに関する
お問い合わせは

保健福祉部 健康福祉推進室福祉課 健康対策担当
〒836-8666
福岡県大牟田市有明町2丁目3番地(大牟田市保健所3階)
電話:0944-41-2668
お問い合わせメールフォーム 別ウインドウで開きます
(ID:924)
別ウインドウで開きます このマークがついているリンクは別ウインドウで開きます

※資料としてPDFファイルが添付されている場合は、Adobe Acrobat(R)が必要です。
PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。正しく表示されない場合、最新バージョンをご利用ください。