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健康診査、予防接種の請求書・報告書・各種様式(医療機関用)について

最終更新日:2020年8月18日

健康診査、予防接種の請求書・報告書・各種様式(医療機関用)がダウンロードできます

 大牟田市が医療機関に委託して実施している各種健康診査(がん検診など)や予防接種について、平成22年度より「2部複写式」の請求書を単票式の請求書でも使用できることとしました。
 単票式の請求書については、大牟田市のホームページでもダウンロードできるようにしましたので、請求の際はご活用ください。
 また、医療機関が使用する報告書や各種様式についてもダウンロードできます。

ダウンロードできる請求書は以下の請求書です 。

 

大腸がん検診

 肺がん検診結果通知書(様式2号)(PDF:154.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

乳がん検診

胃内視鏡検診

 胃内視鏡検診同意書(PDF:421.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 胃内視鏡検診結果通知書(様式3号)(PDF:151.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 

生活保護受給者等を対象とした健康診査

がん検診受診者配布用チラシ

 

妊婦健康診査

 妊婦健康診査費請求書(令和2年度~)(PDF:127.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査

 乳幼児健康診査費請求書(令和2年度~)(PDF:122キロバイト) 別ウインドウで開きます

  

これまで使用していた請求書(2部複写式)について

これまで使用している請求書(2部複写式)についても引続き使用できますのでご利用ください。

 

 

このページに関する
お問い合わせは

保健福祉部 健康福祉推進室福祉課 健康対策担当
〒836-8666
福岡県大牟田市不知火町1-5-1(大牟田市保健センター3階)
電話:0944-41-2668
お問い合わせメールフォーム 別ウインドウで開きます
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