サービスの利用に関する申請書 最終更新日：2025年1月22日 印刷 介護保険に関する主な申請書を掲載しています 居宅介護支援事業者を決めます 認定結果がおりたら、介護保険サービスを利用できます。在宅で介護サービスを利用したい人は、居宅介護支援事業者を選び、介護支援専門員（ケアマネジャー）と相談しながら、介護サービス計画を作ってもらいます。居宅介護支援事業者が決定したら届出が必要です。居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書住宅改修がしたい(1)改修前に事前申請が必要です。 手すりの取付けや段差解消などの改修ができます。限度額は20万円です。限度額を超えた場合は、全額ご本人負担です。 住宅改修に関する取り扱い 住宅改修承認申請書(2)事前審査に許可が下りたら住宅改修工事に着工(3)工事完了後、工事費用の支給申請書を提出【受領委任払】（利用者が業者に自己負担分の費用を支払う） 住宅改修費支給申請書（受領委任契約事業者用）【償還払】（利用者が業者に費用の全額をいったん払い、その後保険請求額を市から利用者本人へ支払う） 住宅改修費支給申請書（個人償還払）福祉用具を購入したい (1) 購入前に事前申請が必要です。 特定福祉用具購入に関する取り扱い 福祉用具購入承認申請書(2)事前審査に許可が下りたら福祉用具購入(3)購入後、費用の支給申請書を提出【受領委任払】（利用者が業者に自己負担分の費用を支払う） 福祉用具購入費支給申請書（受領委任契約事業者用）【償還払】（利用者が業者に費用の全額をいったん払い、その後保険請求額を市から利用者本人へ支払う） 福祉用具購入費支給申請書（個人償還払） 介護サービスを利用して、自己負担額が高額になった1ヶ月の合計額が上限を超えた場合、超えた分が払い戻されます。 高額介護サービス費のページへ 利用者負担の軽減制度を利用したい所得や世帯の課税状況により、サービス利用時の利用者負担が軽減される場合があります。 利用者負担の軽減制度のページへ