介護保険関係 【居宅介護支援・地域密着型サービス 指定更新手続き】 最終更新日:2022年3月28日 印刷 介護サービス事業所指定更新の手続きについて 指定更新手続きについて1 更新対象事業所 対象事業所へは、指定更新の有効期間(6年間)が満了するまでに更新案内を送付します。2 提出期限 別途通知する提出期限までに、指定更新申請書を提出してください。 総合事業も同時に更新する場合は、コチラから必要書類の確認をお願いします。 提出書類 1 更新申請書 2 付表(居宅介護支援・介護予防支援) 3 チェックリスト 4 添付資料 (各介護サービスのチェックリストに記載されている書類を添付してください。) 【指定更新の様式】居宅介護支援・介護予防支援事業所 1 指定更新申請書(エクセル:70.3キロバイト) 2 付表(エクセル:25.1キロバイト) 3 チェックリスト(居宅介護支援)(ワード:27.1キロバイト) 4 添付資料 (指定更新に必要な添付書類の参考様式は下記に掲載しています。必要な様式をダウンロードして作成してください。) (参考様式等) 〇 参考様式1 勤務体制一覧(居宅介護支援)(エクセル:32.5キロバイト) 〇 参考様式2 経歴書(エクセル:12.8キロバイト) 〇 参考様式3 平面図(エクセル:18.9キロバイト) 〇 参考様式5 苦情処理の概要(エクセル:10.6キロバイト) 〇 参考様式6 誓約書(介護保険)(ワード:24.3キロバイト) 〇 誓約書(暴力団排除)(エクセル:24.7キロバイト) ※誓約書は2種類提出となります。 〇 参考様式7 介護支援専門員一覧表(エクセル:22キロバイト) 〇介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(加算別紙のシート内、別紙1(一覧表)を提出) (介護保険関係【居宅介護支援・地域密着型サービス変更届】のページより様式をダウンロード) (更新時等の自主点検に活用してください) ● 自主点検表(居宅支援)(ワード:40.9キロバイト) 【指定更新の様式】地域密着型サービス事業所 1 指定更新申請書(密着型)(エクセル:25.6キロバイト) 2 付表・チェックリスト (1)認知症対応型通所介護 付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(エクセル:20.2キロバイト) 付表2-2‗認知症対応型通所介護(共用型)(エクセル:23.9キロバイト) チェックリスト(認知症対応型通所介護)(ワード:32.8キロバイト) (2)小規模多機能型居宅介護 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(エクセル:28.4キロバイト) チェックリスト(小規模多機能型居宅介護)(ワード:34.1キロバイト) (3)認知症対応型共同生活介護 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(エクセル:20.6キロバイト) チェックリスト(認知症対応型共同生活介護)(ワード:33.6キロバイト) (4)地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(エクセル:20.3キロバイト) チェックリスト(密着特定施設)(ワード:34.5キロバイト) (5)地域密着型介護老人福祉施設 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(エクセル:24.7キロバイト) チェックリスト(地域密着型介護老人福祉施設)(ワード:35.6キロバイト) (6)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(エクセル:18.8キロバイト) チェックリスト(定期巡回)(ワード:30キロバイト) (7) 地域密着型通所介護 付表9_地域密着型通所介護(エクセル:16.4キロバイト) チェックリスト(地域密着型通所介護)(ワード:32.7キロバイト) 3 添付資料 (指定更新に必要な添付書類の参考様式は下記に掲載しています。必要な様式をダウンロードして作成してください。) (参考様式等) 〇 参考様式1(勤務形態一覧表)密着(エクセル:37.3キロバイト) 〇 参考様式2 経歴書(エクセル:12.7キロバイト) 〇 参考様式3 平面図(エクセル:11.9キロバイト) 〇 参考様式4 設備等一覧表(エクセル:12.6キロバイト) 〇 参考様式5 苦情処理の概要(エクセル:10.6キロバイト) 〇 参考様式6 誓約書(介護保険)(エクセル:597.7キロバイト) 〇 誓約書(暴力団排除)(エクセル:24.7キロバイト) ※誓約書は2種類提出となります。 〇介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(加算別紙のシート内、別紙3(一覧表)を提出) (介護保険関係【居宅介護支援・地域密着型サービス変更届】のページより様式をダウンロード)