介護サービス事業所指定申請の手続きについて（新規・更新）

指定申請手続きについて

1　対象事業所

　　新規指定申請をする場合は、手続きを行う前に福祉課介護保険担当へ連絡してください。

　　指定更新対象事業所へは、事業所の有効期間（6年間）が満了するまでに更新の案内をします。

2　提出期限

　　指定または有効期間が満了する1ヶ月前までに、指定申請書を提出してください。

　　総合事業も同時に更新する場合は、コチラから必要書類の確認をお願いします。　

提出書類

1　指定申請書

2　添付書類・チェックリスト

3　付表

4　添付書類　（各介護サービスのチェックリストに記載されている書類を添付してください。）

指定申請の様式

1　 （新規）指定申請書（エクセル：26.3キロバイト） 

　　※新規指定申請をする場合は、手続きを行う前に福祉課介護保険担当へ連絡してください。

　   指定更新申請書（エクセル：25キロバイト） 

2　 添付書類・チェックリスト（エクセル：212.2キロバイト） 

3　 付表（エクセル：253.4キロバイト） 

4　添付書類

 標準様式1_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：189.6キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：177.3キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：305.9キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_療養通所介護（エクセル：290.8キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：303.9キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：218.2キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：217.5キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：196.9キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：320.1キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：219.7キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102.3キロバイト） 

 標準様式1_勤務表_汎用（エクセル：135キロバイト） 

 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：16.8キロバイト） 

 標準様式3_平面図（エクセル：12.1キロバイト） 

 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） 

 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.5キロバイト） 

 標準様式6_誓約書（介護保険）（エクセル：25キロバイト） 

 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10.9キロバイト） 

•  誓約書（暴力団排除）（エクセル：24.7キロバイト） 
  
  

• ※指定更新時に介護給付費算定に係る体制等に変更がある場合は、届出書の提出が必要です。コチラから介護給付費算定に係る体制等に関する届出書をダウンロードし、提出してください。

• 【留意事項】

• ※必要に応じて様式を修正する場合がありますので、届出の際には最新のデータをダウンロードして利用してください。