介護サービス事業所指定内容の変更等について

指定内容の変更等について

• 1　対象事業所
• 　　指定にかかる事項に変更が生じた場合は変更届出書、介護給付費算定に係る体制等に変更が生じた場合は介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出をしてください。
• 2　提出期限
• 　　変更届出書→変更があった日から10日以内に提出してください。
• 　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書→加算の算定を開始しようとする月の前月の15日前までに提出してください。
• 　　※（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設は加算の算定を開始しようとする月の初日までに提出してください。

• 変更届出書について

  1　 変更届出書（エクセル：19.2キロバイト） 

2　 チェック表（エクセル：425.7キロバイト） 
3　 付表（エクセル：253.4キロバイト） 
4　添付書類
　（指定内容の変更に必要な添付書類の参考資料は下記に掲載しています。必要な様式をダウンロードして作成してください。）

 標準様式1_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：189.6キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：177.3キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：305.9キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_療養通所介護（エクセル：290.8キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：303.9キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：218.2キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：217.5キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：196.9キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：320.1キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：219.7キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102.3キロバイト） 
 標準様式1_勤務表_汎用（エクセル：135キロバイト） 
 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：16.8キロバイト） 
 標準様式3_平面図（エクセル：12.1キロバイト） 
 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） 
 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.5キロバイト） 
 標準様式6_誓約書（介護保険）（エクセル：25キロバイト） 
 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10.9キロバイト） 
 誓約書（暴力団排除）（エクセル：24.7キロバイト） 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

•  加算別紙（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：403.3キロバイト） 
   加算別紙（認知症対応型通所介護）（エクセル：460キロバイト） 
   加算別紙（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：428.8キロバイト） 
   加算別紙（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：435.1キロバイト） 
   加算別紙（地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：429.8キロバイト） 
   加算別紙（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：637キロバイト） 
   加算別紙（地域密着型通所介護）（エクセル：357.2キロバイト） 
   加算別紙（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：457.7キロバイト） 
   加算別紙（居宅介護支援）（エクセル：187.5キロバイト） 

【留意事項】

※　必要に応じて様式を修正する場合がありますので、届出の際には最新のデータをダウンロードして利用してください。