• 健康診査・報告書・各種様式（医療機関用）がダウンロードできます

ダウンロードできる請求書等は以下の様式です 。

国民健康保険特定健診質問票

国民健康保険２０代３０代健康診査

大腸がん検診

• •  大腸がん請求書（様式５号）（PDF：74.7キロバイト） 

   大腸がん検診結果通知書（PDF：174.2キロバイト） 

• •  大腸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60キロバイト） 

  •  大腸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：56.6キロバイト） 

  
  

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  肺がん検診

•  肺がん請求書（様式５号）（PDF：78.6キロバイト） 

•  肺がん検診結果通知書（PDF：164.4キロバイト） 

• •  肺がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60.1キロバイト） 

  •  肺がん検診記録欄（様式4号）（PDF：53.2キロバイト） 

  
  

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子宮頸がん検診

• •  子宮頸がん検診請求書(様式5号)（PDF：91.6キロバイト） 

   子宮頸がん検診結果通知書（PDF：163.7キロバイト） 

• •  子宮頸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：58.3キロバイト） 

  •  子宮頸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：53.9キロバイト） 

  
  

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乳がん検診

• •  乳がん検診請求書(様式5号)（PDF：90.6キロバイト） 

   乳がん検診結果通知書（PDF：164.8キロバイト） 

• •  乳がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：58.3キロバイト） 

  •  乳がん検診記録欄（様式4号）（PDF：57.3キロバイト） 

  
  

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胃内視鏡検診

 胃内視鏡検診同意書（PDF：421.9キロバイト） 

 胃内視鏡検診請求書（様式7号）（PDF：240.8キロバイト） 

 胃内視鏡検診結果通知書（PDF：161.8キロバイト） 

肝炎ウイルス検診

•  精検紹介状（様式2号）（PDF：64.4キロバイト） 
• ・様式3号は3枚ともダウンロードお願いいたします。
•  精密検査結果通知書（様式3号）(一次検診実施医療機関送付用)（PDF：207キロバイト） 
•  精密検査結果通知書（様式3号）(市通知用）（PDF：205.3キロバイト） 
•  精密検査結果通知書（様式3号）(精密検査実施医療機関控)（PDF：206.1キロバイト） 
•  肝炎ウイルス検診請求書（様式4号）（PDF：133.5キロバイト） 

生活保護受給者等を対象とした健康診査

• •  生活保護受給者等を対象とした健康診査請求書（PDF：170.3キロバイト） 

•  生活保護等健康診査　健診票（PDF：279.3キロバイト） 
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がん検診受診者配布用チラシ

糖尿病性腎症重症化予防プログラム関連  

• •  医療機関連絡票(様式1)PDF（PDF：178.3キロバイト） 
  •  医療機関連絡票(様式1)word（ワード：20.7キロバイト） 
  
  

妊婦健康診査・産婦健康診査

• •  (R07～)妊婦健康診査請求書（PDF：89.5キロバイト） 

  •  (R07～)産婦健康診査委託料請求書（PDF：83.6キロバイト） 

   

乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査

• •  (R07～)乳幼児健康診査費請求書 （PDF：84キロバイト） 

  •  (R07～)乳幼児精密健康診査報告書（PDF：67.6キロバイト）