• 健康診査・報告書・各種様式（医療機関用）がダウンロードできます

ダウンロードできる請求書等は以下の様式です 。

国民健康保険特定健診質問票

国民健康保険２０代３０代健康診査

大腸がん検診

• •  大腸がん請求書（様式５号）（PDF：74.7KB） 

   大腸がん検診結果通知書（PDF：174.2KB） 

• •  大腸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60KB） 

  •  大腸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：56.6KB） 

   

• 肺がん検診

•  肺がん請求書（様式５号）（PDF：78.6KB） 

•  肺がん検診結果通知書（PDF：164.4KB） 

• •  肺がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60.1KB） 

  •  肺がん検診記録欄（様式4号）（PDF：53.2KB） 

  
  

子宮頸がん検診

• •  子宮頸がん検診請求書(様式5号)（PDF：91.6KB） 

   子宮頸がん検診結果通知書（PDF：163.7KB） 

• •  子宮頸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：58.3KB） 

  •  子宮頸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：53.9KB） 

  
  

乳がん検診

• •  乳がん検診請求書(様式5号)（PDF：90.6KB） 

   乳がん検診結果通知書（PDF：164.8KB） 

• •  乳がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：58.3KB） 

  •  乳がん検診記録欄（様式4号）（PDF：57.3KB） 

  
  

胃内視鏡検診

 胃内視鏡検診同意書（PDF：421.9KB） 

 胃内視鏡検診請求書（様式7号）（PDF：240.8KB） 

 胃内視鏡検診結果通知書（PDF：161.8KB） 

肝炎ウイルス検診

•  精検紹介状（様式2号）（PDF：64.4KB） 
• 
  ・様式3号は3枚ともダウンロードお願いいたします。
•  精密検査結果通知書（様式3号）(一次検診実施医療機関送付用)（PDF：207KB） 
•  精密検査結果通知書（様式3号）(市通知用）（PDF：205.3KB） 
•  精密検査結果通知書（様式3号）(精密検査実施医療機関控)（PDF：206.1KB） 
• 
  
•  肝炎ウイルス検診請求書（様式4号）（PDF：133.5KB） 

歯周病検診

※歯周病検診実施歯科医療機関において、至急必要になった際にご活用ください。

生活保護受給者等を対象とした健康診査

• •  生活保護受給者等を対象とした健康診査請求書（PDF：170.3KB） 

   生活保護等健康診査　健診票（PDF：279.3KB） 

• 
  

がん検診受診者配布用チラシ

糖尿病性腎症重症化予防プログラム関連  

• •  医療機関連絡票(様式1)PDF（PDF：178.3KB） 
  •  医療機関連絡票(様式1)word（ワード：20.7KB） 
  
  

妊婦健康診査・産婦健康診査

• •  (R07～)妊婦健康診査請求書（PDF：89.5KB） 

  •  (R07～)産婦健康診査委託料請求書（PDF：83.6KB） 

   

乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査

• •  (R07～)乳幼児健康診査費請求書 （PDF：84KB） 

  •  (R07～)乳幼児精密健康診査報告書（PDF：67.6KB）