健康診査等の請求書・報告書・各種様式（医療機関用）について 最終更新日：2026年4月20日 印刷 健康診査・報告書・各種様式（医療機関用）がダウンロードできます ダウンロードできる請求書等は以下の様式です 。国民健康保険特定健診質問票 大牟田市国民健康保険特定健診 質問票（PDF：176.1KB） 国民健康保険２０代３０代健康診査 大牟田市国民健康保険20代30代健康診査委託料請求書（PDF：70.9KB） 大牟田市国民健康保険20代30代健康診査請求者名簿（PDF：33.8KB） 【荒尾市医療機関用】大牟田市20代30代健康診査結果報告書（PDF：327.4KB） 大腸がん検診 大腸がん検診委託料請求書（様式5号）（PDF：166.1KB） 大腸がん検診結果通知書（PDF：180.9KB） 大腸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：85.4KB） 大腸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：119.5KB） 肺がん検診 肺がん検診委託料請求書（様式5号）PDF：153.2KB） 肺がん検診結果通知書（PDF：160KB） 肺がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：90.2KB） 肺がん検診記録欄（様式4号）（PDF：95KB） 子宮頸がん検診 子宮頸がん検診委託料請求書（様式5号）（PDF：176.8KB） 子宮頸がん検診結果通知書（PDF：163KB） 子宮頸がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：60.5KB） 子宮頸がん検診記録欄（様式4号）（PDF：107.5KB） 乳がん検診 乳がん検診委託料請求書（様式5号）（PDF：172.4KB） 乳がん検診結果通知書（PDF：165KB） 乳がん検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：65.2KB） 乳がん検診記録欄（様式4号）（PDF：82.8KB） 胃内視鏡検診 大牟田市胃内視鏡検診 同意書（PDF：305.8KB） 胃内視鏡検診委託料請求書（様式7号）（PDF：155.2KB） 胃内視鏡検診結果通知書（PDF：159.5KB） 胃内視鏡検診で「要精密検査」とされた方へ（PDF：101.1KB） 胃内視鏡検診記録欄（様式6号）（PDF：80.8KB） 肝炎ウイルス検診 精検紹介状（様式2号）（PDF：64.4KB） ・様式3号は3枚ともダウンロードお願いいたします。 精密検査結果通知書（様式3号）(一次検診実施医療機関送付用)（PDF：207KB） 精密検査結果通知書（様式3号）(市通知用）（PDF：205.3KB） 精密検査結果通知書（様式3号）(精密検査実施医療機関控)（PDF：206.1KB） 肝炎ウイルス検診請求書（様式4号）（PDF：133.5KB） 福岡県肝炎ウイルス陽性者の初回精密検査及び定期検査の助成について（外部リンク） 肝炎ウィルス検査で陽性と判定された方へ（PDF：764.8KB） 肝炎ウイルス陽性者等フォローアップ事業参加同意書（PDF：100KB） 歯周病検診 大牟田市歯周病検診票（PDF：81.1KB） 歯周病検診結果のお知らせ（PDF：122.1KB） ※歯周病検診実施歯科医療機関において、至急必要になった際にご活用ください。生活保護受給者等を対象とした健康診査 生活保護受給者等を対象とした健康診査委託料請求書（PDF：168KB） 生活習慣病健康診査 健診票（PDF：329.3KB） がん検診受診者配布用チラシ 医療機関用がん検診チラシ「がん検診で早期発見・早期治療を！」（PDF：291.3KB） 糖尿病性腎症重症化予防プログラム関連 医療機関連絡票(様式1)（PDF：178.3KB） 医療機関連絡票(様式1)（ワード：20.7KB） 妊婦健康診査・産婦健康診査 (R08～)妊婦健康診査費請求書（PDF：89.6KB） (R08～)産婦健康診査委託料請求書（PDF：83.6KB） 新生児聴覚検査 (R08～)新生児聴覚検査費請求書（PDF：98.7KB） 乳幼児健康診査・乳幼児精密健康診査 (R08～)乳幼児健康診査費請求書（PDF：85.4KB） (R08～)乳幼児精密健康診査報告書（PDF：67.9KB）